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腹痛检查门诊病历模板

【基本信息栏】

项目

内容

姓名

____________________

性别

□男□女

年龄

____岁（月龄：____，若为婴幼儿需填写）

民族

____________________

婚姻状况

□未婚□已婚□离异□丧偶

职业

____________________（需注明是否为特殊职业：如医护、餐饮、化工、高空作业、畜牧养殖等）

身份证号

____________________

医保类型

□职工医保□居民医保□新农合□异地医保□自费□商业保险

联系电话

____________________

紧急联系人及电话

姓名：___________关系：___________电话：___________

现住址

____________________（精确到门牌号，涉传染病需标注社区/村镇名称）

就诊时间

____年____月____日____时____分

主诉录入时间

____年____月____日____时____分

接诊医师

____________________

就诊科室

□消化内科□普外科□妇科□泌尿外科□急诊内科□其他____

【主诉】

（要求：不超过20字，精炼描述腹痛核心表现及持续时间，示例：“反复上腹部胀痛3天，加重伴恶心2小时”“转移性右下腹痛12小时”“左侧腰腹绞痛伴血尿4小时”）

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