腹痛门诊病历模板.docxVIP

腹痛门诊病历模板

一、病历首页基本信息

项目

内容填写要求

就诊流水号

系统自动生成，格式为[年份+月份+日期+当日序号]，如202405200012

姓名

与身份证一致，儿童需标注“（患儿）”，无姓名新生儿标注“XXX之子/女”

性别

男/女/其他，特殊性别身份需在备注栏说明

年龄

精确到岁/月/天，＜1岁标注月龄，＜28天标注日龄，如“6月龄”“21天”

婚姻状况

未婚/已婚/离异/丧偶，育龄女性需重点核对

民族

按法定民族类别填写，少数民族需确认是否有特殊饮食、用药禁忌

职业

具体职业名称，如“外卖配送员”“幼儿园教师”“化工车间操作工”“退休人员”，避免填写“无”“自由职业”等模糊表述

身份证号

18位标准号码，无身份证的儿童填写监护人身份证号

医保类型

职工医保/居民医保/新农合/自费/异地医保/其他，异地医保需标注参保地

联系电话

本人有效手机号，未成年人、老年人需同时填写紧急联系人手机号

现住址

精确到门牌号，如“XX市XX区XX街道XX小区3号楼2单元1502室”，流动人口标注暂住地

户籍地

与身份证地址一致，长期外出务工人员需标注

紧急联系人

姓名+与患者关系，如“张三父子”

就诊时间

精确到分钟，如2024-05-2014:35，急诊腹痛需标注“急诊”标识

主诉记录医生

首诊医生签字/电子签章

初步分诊级别

Ⅰ级（急危重症）/Ⅱ级（急重症）/Ⅲ级（急症）/Ⅳ