腹胀病例书写模版.docxVIP

腹胀病例书写模版

一、基本信息

项目

内容

备注

姓名

[患者真实姓名]

与身份证信息一致

性别

□男□女

勾选对应选项

年龄

[X岁]

精确到周岁，婴幼儿精确到月龄

民族

[具体民族]

如汉族、回族等

婚姻状况

□未婚□已婚□离异□丧偶

勾选对应选项

职业

[具体职业]

如教师、煤矿工人、全职主妇等，需明确接触史相关风险

籍贯

[XX省XX市/县]

明确地方病高发区域关联

现住址

[详细居住地址]

精确到门牌号，便于随访

联系电话

[本人/紧急联系人电话]

至少留存2个有效联系方式

入院时间

[YYYY年MM月DD日HH:MM]

精确到分钟，急诊患者标注“急诊入院”

记录时间

[YYYY年MM月DD日HH:MM]

与书写时间一致，需注明“记录时间距发病XX小时/天”

病史陈述者

[与患者关系]

如患者本人、配偶、子女，标注陈述可信度：□可靠□基本可靠□不可靠

主诉

腹胀[X天/周/月]，伴[伴随症状，如腹痛、恶心呕吐、停止排气排便][X天/周]

不超过20字，突出核心症状及演变时间

二、现病史

（一）发病诱因

详细记录发病前明确或可疑诱因：

1.饮食因素：发病前3天内是否进食不洁食物、生冷/辛辣/油腻食物、豆类/薯类等易产气食物、大量碳酸饮料，是否暴饮暴食、进食速度过快，是否有食物过敏史（如牛奶、麦类过敏）；

2.生活习惯：是否有长期久坐、卧床、运动量骤减，是否