腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书.docxVIP

腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书

一、患者基本信息与病情告知

姓名：________性别：________年龄：________住院号：________

诊断：腹主动脉下段闭塞/腹主动脉分叉处狭窄伴钙化/主髂动脉闭塞症（Leriche综合征）□下肢动脉硬化闭塞症□腹主动脉瘤累及髂动脉□其他：________

目前病情说明：您因“________（症状：如下肢间歇性跛行，跛行距离XX米、静息痛、足趾溃疡坏疽、反复头晕发凉等）”入院，经完善下肢动脉CT血管造影（CTA）、数字减影血管造影（DSA）、超声等检查，明确病变范围为：腹主动脉下段距肾动脉开口____cm处存在狭窄/闭塞，狭窄程度约____%，病变长度____cm；左侧髂总动脉起始部狭窄/闭塞，狭窄程度____%，病变长度____cm；右侧髂总动脉起始部狭窄/闭塞，狭窄程度____%，病变长度____cm；双侧股动脉近端（股总动脉分叉处）存在狭窄/正常，狭窄程度____%。您目前的病变已经导致下肢动脉供血严重不足，药物保守治疗无法改善供血、缓解症状，且存在病变继续进展导致下肢坏疽、截肢，甚至血栓脱落导致脑梗死、内脏器官栓塞的风险，经我科医疗团队讨论，建议您行腹主动脉-双侧髂/股动脉人工血管搭桥术，该术式是治疗主髂动脉闭塞性病变的经典标准术式，对于长段闭塞、钙化严重、不适合腔内介入治疗的患者，远期通畅率