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气管镜知情同意书

一、诊断操作知情声明

本人______，性别____，年龄____，身份证号：________________，联系电话：________________，居住地址：________________；

为患者授权委托人的，本人与患者关系为：______，委托人身份证号：________________，联系电话：________________；

患者姓名______，性别____，年龄____，住院号/门诊号：________________，病区/科室：______，床号：______，目前拟实施______（诊断性/治疗性）气管镜操作，操作日期初定为______年______月______日，操作医师为______，操作实施单位为____________________（医院/医疗机构名称）。

本人已经知晓，气管镜操作是目前诊断、治疗气道及肺部疾病的重要侵入性操作，本操作需要将直径约2.8~6.0mm的软管（软性支气管镜，即电子支气管镜）或直径约4.0~8.0mm的硬管（硬性支气管镜）经口、鼻或气管切开/插管造口置入患者下呼吸道，可直接观察气管、支气管及肺段病变，同时开展活检、刷检、灌洗、介入治疗等操作，因人体存在个体差异、基础疾病变异、突发病情变化等不可预知因素，操作过程及术后均可能发生并发症及不良意外，部分并发症甚至可能危及生命。医师已向本人详细告知本操