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气管切开知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________科室：__________床号：__________住院号：__________

诊断：________________________________________________________________________________

入院日期：__________年__________月__________日告知时间：__________年__________月__________日__________时

鉴于患者目前病情，经主管医师、操作医师共同评估，患者存在气管切开术的明确适应证，现将该操作的相关信息充分告知患者本人/法定监护人/授权委托代理人，患方有权知晓全部信息并自主决定是否接受该操作。

一、气管切开术的实施目的与适应证

气管切开术是指通过手术方式切开患者颈段气管前壁，置入专用气管套管，建立与外界相通的人工气道的临床操作，核心目的为解除气道梗阻、通畅呼吸道、清理下呼吸道分泌物、为机械通气提供通路，是急危重症患者气道管理的核心技术之一，国内外重症医学、耳鼻喉科指南均明确推荐符合适应证的患者尽早实施该操作，可降低重症患者死亡率15%-25%，缩短住院时间7-10天。

该操作的适应证包括但不限于以下情况：

1.上呼吸道梗阻类疾病：包括急性喉炎导致的三度及以上喉梗阻、