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牵引术知情同意书

一、病情摘要与诊疗方案告知

患者__________，性别______，年龄______，住院号/门诊号__________，身份证号____________________，联系电话____________________，联系人（委托人）__________，与患者关系__________，联系电话____________________，住址____________________。

经体格检查、影像学检查（CT/MRI/X线/超声等，检查号：__________）、实验室及其他辅助检查，目前诊断为：□骨折（部位：____________________，类型：________________________________________）□关节脱位（部位：____________________，类型：__________）□脊柱疾病（颈椎病/腰椎间盘突出症/脊柱骨折伴脊髓损伤____________________）□肢体畸形（类型：__________部位：____________________）□其他________________________。

针对患者病情，目前临床可选诊疗方案包括：①保守非手术治疗（含手法复位石膏/夹板外固定）；②切开复位内固定手术治疗；③牵引术治疗（含皮牵引/骨牵引/特殊牵引）；④其他_________________