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器官捐赠同意书范本

统一编号：【______】区/县捐字第______号

签署地点：______省/自治区/直辖市______市/州______区/县______机构

签署时间：______年______月______日______时______分

一、捐献人及近亲属基本信息

（一）捐献人核心信息

1.身份信息：姓名___________性别□男□女民族___________出生日期______年______月______日身份证件类型□居民身份证□港澳台居民居住证□外籍人员护照□其他______证件号码___________________________户籍地址____________________________________现居住地址____________________________________联系电话___________________________。

2.健康与身故信息：身故原因□脑死亡（临床判定时间______年______月______日______时，判定机构三级甲等医院___________，主治医师签字___________，医师执业证号___________）□心死亡（临床判定时间______年______月______日______时，判定机构三级甲等医院___________，主治医师签字_________