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青光眼手术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____身份证号：________________

住院号/门诊号：________联系电话：________________

住址：________________________________________________

联系人姓名：________与患者关系：________联系电话：________________

术前诊断：左眼□右眼□双眼□□原发性闭角型青光眼□原发性开角型青光眼□继发性青光眼□先天性青光眼□新生血管性青光眼□青光眼睫状体炎综合征□其他：________________

拟实施手术名称：□小梁切除术□复合式小梁切除术□青光眼引流管植入术（Ahmed/Express/Baerveldt）□非穿透性小梁手术□青光眼白内障联合手术□虹膜周切术□睫状体冷凝/光凝术□小梁切开术□选择性激光小梁成形术□其他：________________

拟手术医师：________麻醉方式：□局部麻醉□全身麻醉□神经阻滞麻醉

二、知情告知内容

（一）手术目的

本次手术目的为降低患者眼内压，延缓视神经损伤进展，保护现有视功能，缓解因高眼压导致的眼痛、头痛、恶心呕吐等不适症状，尽可能延长患者有用视力的留存时间，改善生存质量。截至目前，医学发展