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私密激光抗衰治疗知情同意书

本人________（姓名），性别：____，年龄：____，身份证号：________________，联系电话：________________，现住址：________________，就诊卡号：________________。

本人因自觉存在面部/私密部位皮肤松弛、黏膜老化、性功能下降、外阴色素沉着、阴道松弛、压力性尿失禁等问题，自愿在________________医疗机构（以下简称“医疗机构”）接受激光私密抗衰治疗，医疗机构及操作医师已就本次治疗的相关信息向本人进行了充分告知与说明，本人已仔细阅读、完全理解并自愿签署本知情同意书，具体知情内容如下：

一、治疗项目基本情况说明

私密激光抗衰治疗是采用特定波长的激光能量作用于私密部位黏膜、真皮层及皮下组织，通过热刺激启动组织损伤修复反应，促进胶原蛋白收缩、再生与重排，改善私密部位组织结构与功能，从而达到抗衰改善目的的微创治疗项目。本次拟接受的治疗具体参数与方案如下：

1.治疗部位：□外阴□阴道黏膜全段□阴道下1/3段□阴道口□阴蒂包皮□会阴体□其他：________

2.治疗仪器：________（如欧洲之星Fotona4DPro、CO2点阵激光、饵激光、热玛吉私密版等）

3.拟定治疗参数：波长____nm，能量密度____mJ/cm2，脉冲宽度____ms，