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结直肠镜检查知情同意书

一、检查目的

结直肠镜检查是经肛门将结肠镜循腔插入至回盲部甚至回肠末端，通过内镜直接观察结直肠黏膜病变的诊断与治疗技术，是目前筛查、诊断结直肠肿瘤、炎症性肠病、肠道息肉等下消化道疾病的首选方法。本次检查的主要目的为：□结直肠肿瘤筛查□明确便血、腹痛、腹泻、便秘、排便习惯改变等症状病因□随访既往肠道病变（息肉、炎症性肠病、肿瘤术后等）□已影像学发现异常需明确性质□内镜下治疗（息肉切除、止血、异物取出等）□其他：___________________________。

二、医疗机构及患者基本信息

医疗机构：________________________检查科室：消化内镜中心/胃肠外科

操作医师：___________职称：___________助手：___________

麻醉医师（如需无痛检查）：___________职称：___________

患者姓名：___________性别：____年龄：____住院号/门诊号：___________

联系电话：________________________身份证号：___________________________

过敏史：□无□有，过敏原：___________________________

基础疾病：□高血压□糖尿病□心脏病□脑血管病□凝血功能障碍