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洗眉激光治疗知情同意书

一、基本信息确认

患者姓名：__________性别：____年龄：____联系电话：__________

身份证号：____________________住址：____________________

既往过敏史：□无□有，具体过敏原：__________（如麻药过敏、金属过敏、激光染料过敏等）

既往病史：□无□有，具体疾病：__________（如瘢痕体质、糖尿病、高血压、心脏病、凝血功能障碍、免疫缺陷病、白癜风、银屑病、红斑狼疮等）

近期治疗史：□无□有，具体：__________（如暴晒、面部光电治疗、刷酸、口服光敏性药物等）

是否处于特殊生理期：□否□是（□孕期□哺乳期□备孕期□月经期）

纹眉时间：____年____月纹眉颜色：□黑色□蓝色□棕色□红色□混合色____

既往洗眉史：□无□有，次数：____次，最近一次时间：____年____月，恢复情况：__________

主治医师：__________治疗日期：____年____月____日

二、治疗目的与原理

本人因对既往纹眉的形状、颜色、效果不满意，自愿要求接受激光洗眉治疗。当前激光洗眉治疗采用的是特定波长的调Q激光/皮秒激光（□调Q1064nm□调Q532nm□皮秒激光□其他：____），该激光可穿透表皮层到达眉部真皮层，利用激光的选择性光热作