牙体充填知情同意书.docx

牙体充填知情同意书

一、基本信息

患者姓名：__________性别：____年龄：____联系电话：________________

身份证号：____________________住址：________________________________

诊断牙位：_______（依照FDI牙位表示法记录）临床诊断：□龋病□牙体缺损□楔状缺损□牙隐裂□其他__________

拟行治疗：_______牙体充填修复术医师姓名：__________记录日期：______年______月______日

二、牙体充填治疗的基本原理与目的

牙体充填治疗是目前临床治疗牙体硬组织疾病