牙体缺损嵌体修复术知情同意书.docx

牙体缺损嵌体修复术知情同意书

姓名：__________性别：__________年龄：__________门诊号/病案号：__________联系地址：__________诊断：__________拟修复牙位：__________

您好，您目前经临床口腔检查、影像学检查（根尖片/锥形束CT）明确诊断为上述牙位牙体缺损，根据您的缺损范围、牙髓状态、咬合情况、美观需求等实际病情，医师建议您选择嵌体修复术进行治疗。为充分保障您的知情权、自主选择权及治疗安全，现由接诊医师就该治疗的全部相关事宜向您进行客观、充分的告知，您有权就告知内容向医师提出疑问，医师会为您进行详细解答，在您完全理解所