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关节置换手术知情同意书

尊敬的患者/委托代理人（以下简称“患方”）：

本同意书依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规对告知义务的要求制定，在您/您所代理的患者接受关节置换手术前，由经治医生逐项说明病情、手术方案、预期获益、风险及替代方案，并由患方在充分理解的基础上作出书面选择。本文件一式两份，一份由医疗机构留存，一份交患方保管。

一、患者基本信息

患者年龄、基础疾病与过敏史直接决定手术方案与风险等级，请逐项核对填写。

项目

内容

备注

姓名

【】

性别

【】

年龄

【】岁

住院号

【】

手术部位

【】左/右侧髋/膝/肩/肘/踝

拟行术式

【】人工全髋/全膝关节置换术等

过敏史

【】药物/食物/乳胶/消毒剂过敏及反应类型

如青霉素、头孢、碘、胶乳等

既往手术史

【】

尤其同侧关节手术史

合并症

【】高血压/糖尿病/冠心病/房颤/肾功能不全/肝功能异常/血液病/肿瘤病史

已在【】科随诊

正在服用的药物

【】抗凝药/抗血小板药/降糖药/降压药/糖皮质激素/免疫抑制剂

手术前停药方案见第六条

吸烟

【】支/日，已戒烟【】周

吸烟显著增加感染与假体失败

饮酒

【】两/日

跌倒史

近1年跌倒【】次

跌倒史增加围术期骨折与跌倒风险

二、病情诊断与手术必要性

并非所有关节疼痛都需要置换，只有当软骨与骨质的结构性毁损达