胃肠镜检查知情同意书.docx

胃肠镜检查知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：____年龄：____住院号/门诊号：__________

联系电话：________________住址：________________________

诊断：____________________________________________________

拟行检查：□普通胃镜□无痛胃镜□普通结肠镜□无痛结肠镜□胃肠镜联合检查

操作医师：________________日期：______年______月______日

二、知情告知内容

胃肠镜检查是目前诊断食管、胃、十二指肠、结直肠疾病最直接、