胃肠镜检查治疗知情同意书.docx

胃肠镜检查治疗知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____体重：____Kg身高：____cm

住院号/门诊号：________联系电话：________

家属/授权委托人姓名：________与患者关系：________联系电话：________

术前诊断：________________________

拟实施操作名称：□普通胃镜检查□普通结肠镜检查□无痛胃肠镜检查□胃镜下治疗□结肠镜下治疗□食管/胃底静脉曲张硬化剂注射/套扎治疗□消化道息肉切除术□消化道早癌内镜黏膜切除术（EMR）□消化道早癌内镜黏膜下剥离术（ESD）