胃肠息肉体检摘除知情同意书.docx

胃肠息肉体检摘除知情同意书

一、基本信息

患者姓名：________性别：____年龄：____身份证号：________________

联系电话：________________联系人姓名：________与患者关系：________

联系人电话：________________住院号/门诊号：________________

科室：________________床位号：________________

临床诊断：□胃息肉□结肠息肉□直肠息肉□多发息肉□其他________

拟实施操作：胃肠镜下息肉摘除术（□EMR内镜下黏膜切除术□APC氩离子凝固术□圈套器冷切