牙科修复知情同意书.docx

牙科修复知情同意书

一、患者基本信息

姓名：_________性别：____年龄：____联系电话：_____________

住址：___________________________身份证号：_________________________

口腔病历号：_________就诊日期：______年______月______日

拟行修复牙位：□上颌□下颌具体牙位：_________________________（依照FDI牙位记录法标注）

修复类型：□固定义齿修复□活动义齿修复□种植义齿修复□嵌体/高嵌体修复□贴面修复□桩核冠修复

二、医师告知内容

（一）病情诊断