原创力文档电针治疗知情同意书
一、基本信息
项目
内容
患者姓名
__________
性别
?男?女
年龄
__________
门诊号/住院号
__________
诊断
__________
拟施治部位
__________
主诉摘要
__________
既往过敏史
?无?有（请注明：__________，含药物、胶布、金属过敏）
心脏起搏器/体内金属植入物
?无?有（请注明：__________）
出血性疾病/抗凝用药
?无?有（请注明：__________）
妊娠状态
?否?是（____周）
首诊医师
__________
填表日期
______年月__日
请如
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