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宫腔镜检查知情同意书

一、引言与文书目的

1.1文书性质

本知情同意书依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条、《医疗机构管理条例》第三十三条及《病历书写基本规范》第十条制定，是您在充分了解宫腔镜检查相关内容后，自愿选择接受该项检查的书面凭证。本文件经您（或您的法定代理人）签名后，具有法律效力，将存入您的住院/门诊病历档案。

1.2医师告知义务声明

您的主诊医师有义务在签署本同意书前，以您能理解的语言，逐条解释以下内容：

?您的病情诊断及建议施行宫腔镜检查的理由

?检查操作的基本过程

?检查可能发生的风险、并发症及后果

?可供选择的替代检查方案及其利弊

?麻醉方式及麻醉风险

?术后注意事项及复查要求

请您在阅读过程中，对任何不理解的内容当场向医师提出，直至得到明确解答后再行签署。

1.3患者知情权利说明

您有权在签署本同意书前：

?查阅与本次检查相关的病历资料（含辅助检查报告）

?获知拟实施检查医师的专业背景及操作资质

?获知检查费用构成及医保支付范围

?在签署前任何时刻撤回同意，医院将尊重您的选择并改为其他方案

二、患者基本信息

项目

内容

患者姓名

（请填写，如涉及隐私可用张某某等代替）

性别

年龄

病案号/门诊号

联系电话

138\\\\\\\\

婚育史

孕\产\

末次月经时间

\\\\年\\月\\日

既往药物/食物过敏史

□无□有（请列出：