橡皮障知情同意书.docx

橡皮障知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____门诊号/住院号：__________

联系电话：__________住址：___________________________

过敏史：□无□乳胶过敏□橡胶类制品过敏□药物过敏（具体：__________）□其他（__________）

基础疾病史：□无□严重呼吸系统疾病（哮喘/慢性阻塞性肺疾病等）□吞咽功能异常□张口受限□口腔黏膜破溃/炎症□其他（__________）

一、治疗背景说明

您本次就诊拟接受的口腔诊疗项目为：□牙体充填治疗□根管治疗□牙体缺损修复□美学修复□微