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骨科内固定手术知情同意书

一、患者基本信息

请患者或代理人如实填写以下信息。所有项目均为必填项，如有不详请划“／”。

项目

填写内容

项目

填写内容

患者姓名

__________

性别

□男□女

年龄

______周岁

住院号

__________

病案号

__________

床号

______

科室

骨科______病区

联系电话

138******

身份证号

______________________

联系住址

______________________

术前诊断

______________________

拟行手术日期

____年月__日

主诉及简要病史

____________________________________________________________

过敏史

□无□有：________________

说明：《医疗机构管理条例》第三十二条及《医疗纠纷预防和处理条例》第十三条要求，实施手术前必须取得患者或其近亲属的书面同意。本节信息用于确认患者身份与告知对象资格，如有虚假或遗漏，可能影响手术安排与法律效力。

二、术前诊断与手术指征

医师已向患者及家属说明以下内容：

2.1术前诊断

经X线、CT和／或MRI影像学检查及体格检查，目前诊断为：

?诊断名称：____________________（如：左股骨