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血液透析知情同意书模板

为明确血液透析诊疗过程中的权利义务关系，充分保障患者的知情选择权、健康权等合法权益，实施诊疗行为的医疗机构及医护人员就血液透析治疗的相关事宜，向患者本人及其授权委托人、法定监护人、近亲属（以下统称“知情同意方”）进行充分、无保留的告知，知情同意方需在完全理解下述所有告知内容、所有疑问均得到医护人员明确解答的前提下，自愿作出是否接受血液透析治疗的决定。

一、患者基本信息

姓名：____性别：____年龄：____民族：____

门诊/住院病案号：____身份证号：____家庭住址：____

临床诊断：____紧急联系人：____与患者关系：____有效联络方式：____

二、血液透析治疗适用情形及诊疗目的

血液透析是现阶段临床应用最广泛的肾脏替代治疗方式之一，核心原理是通过体外循环将患者血液引入装有半透膜的透析器，利用弥散、对流、吸附作用清除体内蓄积的代谢废物、尿毒症毒素、多余水分，同时补充碱基、纠正电解质紊乱与酸碱失衡，维持机体内环境稳定。

1.适用情形

（1）急性肾损伤：患者出现血清肌酐水平≥442μmol/L、血钾水平≥6.5mmol/L、动脉血气pH值7.2、利尿剂抵抗的急性肺水肿/严重水钠潴留、尿毒症性脑病/心包炎/消化道出血等任一情形时，需紧急启动血液透析治疗；

（2）慢性肾衰竭终末期：患者估算肾小球滤过率（eGFR）10ml/mi