未成年人使用精神药物知情同意书.docxVIP

未成年人使用精神药物知情同意书

尊敬的家长或患者监护人：

根据病史、精神检查和有关辅助检查结果等，您的孩子???????????????（住院号/门诊号???????????????）被诊断患有以下精神障碍：

1）精神分裂症。

2）心境障碍（躁狂、抑郁或双相障碍）。

3）神经症（抑郁、强迫、惊恐、恐怖、焦虑、癔症等）。

4）抽动障碍。

5）严重的行为或品行问题。

6）睡眠障碍。

7）其他???????????????????。

根据病情，本院医生需要为您的孩子选用相应的精神药物，由于这些药物大多未在18岁以下人群中进行严格的临床试验，使用过程中可能出现药理作用相关的不良反应或其他难以预料的不良反应，对此医生将及时给予相应的处理。尽管如此，有些不良反应（如过度镇静、迟缓、视物模糊、体重增加、内分泌失调等）可能无法避免，以及抗抑郁药可能增加患有抑郁症及其他精神疾病的儿童的自杀想法和自杀行为（自杀）的风险，可能给孩子的学习和日常生活带来不利影响。如您同意使用有关的精神药物，并愿意承担相关风险，请在本知情同意书的相应位置签名。

家长或监护人意见：

本人已阅读并理解上述内容，同意使用有关精神药物，自愿承担相关风险。

??????

??????

家长或监护人签名：????????????????与患者关系：

身份证号码：???????????????????????????签名日期：??年??