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医院自愿住院治疗知情同意书

感谢您选择医院，我院是一家精神、心理专科医院，作为自愿入院患者，向您告知如下信息：

诊断与治疗

您对医师提出的诊断及治疗方案享有选择权和决定权。如果医师认为您的选择从医学的角度对您不利时，医师将与您进行解释和协商，帮助您选择最适当的治疗。如果您与医师在治疗问题上不能达成基本一致的意见，您可以选择终止治疗关系。

知情同意

您对以下事项具有知情同意权：

（1）您在诊断、治疗过程中享有的权利。

（2）有关您的病情、诊断、治疗方案和治疗方法、目的以及可能产生的后果和相关费用支出。

（3）有关您的肖像或者视听资料的使用目的、范围以及时限。

（4）对精神障碍患者通信和会见来访者予以限制的理由以及时限。

您的知情同意权在以下情况下可能受到暂时的限制：

（1）因病情危及生命而采取紧急医疗措施时。

（2）告知真实的信息可能不利于您的健康或者治疗时，在该情况下将暂时由您的监护人行使知情同意权。

（3）患者本人自愿放弃知情同意时。

隐私保护

您的下列隐私受到法律保护，相关信息的披露必须获得您本人同意：???

（1）您的病情、诊断结论、治疗方案和预后判断。

（2）您或者您的监护人、近亲属向医疗机构提供的个人史、过去史、家族史等内容。

（3）您或者您的监护人、近亲属向医疗机构提供的书信和日记等资料。

（4）您的肖像或者视听资料。

在下列情况下，院方可能打破隐私保护而向第三方披露部