门诊共济改革后，门诊监管为什么突然变严了.pptx

政策解读专题汇报门诊监管变严：一场必然的配套升级门诊共济·基金监管·智能审核·飞行检查汇报时间｜2026

门诊共济·基金监管一线感受：门诊从放养到紧盯过去·近十年基本放养东部某三甲医院医保办近十年熟人的原话——“只要别太离谱，没人天天盯着。”现在·上个月大数据紧盯该院门诊统筹结算的一批理疗项目被大数据筛出，整个科室停诊配合核查三天。这种感受不是个例。门诊共济改革落地已有数年，但监管的“紧”是近一两年才真正传导到一线。要理解为什么突然变严，得先看清一个事实：钱的性质变了，流向变了，盯着钱的眼睛自然也就跟过来了。华医数创·医保健康数字智囊团02/10

门诊共济·基金监管钱的性质变了，监管逻辑就变了01个人账户→统筹基金：钱从“自己的”变成“大家的”个人账户“自己的”统筹基金“大家的”花错损失从个人，扩展到所有参保人02监管逻辑随之升级个人账户：基本不介入统筹基金：按规则报销，每一分都有用途指向2026年国家医保局基金监管工作通知·开篇点明门诊共济保障改革带来“基金监管新挑战、新问题”福建给省政协的提案答复·直言必须建立“覆盖事前事中事后”的监管体系若被虚假门诊、串换药品、超量开药套走，改革目标就落空。监管变严，首先因为这笔钱从设计之初就不允许被“放养”。华医数创·医保健康数字智囊团03/10

基金监管·门诊场景门诊场景天然比住