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2026年基层医务人员病历书写规范诊疗标准总结考点汇总

一、2026年基层医疗机构病历书写规范核心执行标准

（一）适用范围与基本原则

本规范适用于全国范围内承担基本医疗与基本公共卫生服务的乡镇卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、行政村卫生室，以及社会力量举办的同层级基层诊疗机构。病历书写严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则，所有医疗行为必须有对应记录，所有记录内容必须与实际诊疗行为一致，严禁出现记录与实际操作脱节、内容前后矛盾、关键信息缺失的问题。截至2025年末，全国基层医疗卫生机构电子病历系统功能应用水平分级评价达到3级及以上的机构占比为82.7%，2026年规范针对电子病历应用场景优化了时效与痕迹管理要求，所有电子病历的录入、修改、查阅必须留痕，操作日志永久留存，严禁通过后台篡改、覆盖原始诊疗记录，严禁冒用他人账号书写、签署病历。

（二）核心时效要求（高频考核点）

1.门（急）诊病历：接诊患者时即时完成，严禁接诊结束后补记、追记。其中急诊抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，明确记录抢救开始时间、结束时间、抢救措施、患者生命体征变化、参与抢救人员信息；社区卫生服务站、村卫生室开展上门出诊服务的，需在出诊结束返回机构后2小时内完成电子病历录入，确因偏远地区网络中断、设备故障等特殊情况采取离线纸质记录的，需在网络恢复、设备正常后1小时内完成电子补录，标注