县域医共体慢病管理：找准堵点破难题 创新实践探新路.pptxVIP

堵点·破局·对策·可复制县域医共体慢病管理找准堵点破难题创新实践探新路汇报时间：2026

县域医共体慢病管理课程导览壹现存堵点与痛点梳理五大难题贰基层破局探索巨峰实践样本叁对策与下步建议五方面提质增效

01第一章县域医共体慢病管理现存堵点与痛点五大堵点制约基层慢病管理提质增效

县域医共体慢病管理双向转诊机制未完全跑通信息孤岛区级医院检查、用药数据不能实时推送至基层，基层医生难以掌握上级诊疗信息，承接下转缺乏依据。患者习惯部分慢病患者长期到大医院复诊，病情稳定后不愿转回基层。结果上转容易、下转难，优质医疗资源与基本公卫服务难以在县乡村三级形成接力，慢病连续性管理出现断点。岚山区巨峰中心卫生院实践样本04/17

县域医共体慢病管理·五大堵点基层慢病服务人才紧缺壹任务超载医务人员身兼临床诊疗、基本公卫、随访宣教、家医签约多项工作，难以抽出精力做精细化干预。贰能力断层乡村医生队伍老龄化突出，对慢病评估、并发症识别能力有限，随访容易停留在「测血压、记台账」，干预深度不足。叁结构失衡人才引进难、留住难、培养周期长，慢病管理大多停留在完成指标层面，难以满足群众对高质量健康管理的需求。岚山区巨峰中心卫生院实践样本05/17

县域医共体慢病管理群众健康依从性待提升壹重治疗、轻管理症状好转就自行停药，不按时监测指标，病情反复甚至加重。贰配合度不高对家庭医生签约、慢病规范化管理理解不到位，随