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美容整形外科手术知情同意书

本同意书依据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗美容服务管理办法》等对医疗机构告知义务的相关规定制定，用于完整记录本次美容整形外科手术的告知过程与患方同意决定。请患者（或法定代理人）逐行阅读、逐项核对，不理解之处务必当场提问，确认无误后再签署。

医疗机构名称

______________

科室

整形美容外科

病案号/就诊卡号

______________

文书编号

______________

一、患者基本信息

本栏信息的真实完整程度直接决定后续风险告知能否做到个体化——任何一项隐瞒或误差，都可能让医师在风险判断上出现偏离，其后果最终由患者承受。

1.1基本信息表

填表项目

填写内容

填表项目

填写内容

患者姓名

张某某

性别

□男□女

年龄

____岁

出生年月

______年__月

民族

________

血型

□A□B□O□AB□不详

身高

______cm

体重

______kg

联系电话

138******

紧急联系人及电话

李某某139******

常住地址

____市__区__路____号

紧急联系人与患者关系

____________

过敏史（药物/食物/消毒液/胶布）

□无□有：____________

长期用药史

□无□有：____________

既往手术史

□无□有：____________