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内镜取活检知情同意书

一、本同意书的定位与使用说明

本文件用于在实施内镜检查取活检之前，由术者向患者及家属完成书面告知，并取得自愿签署。签字后方可实施操作；未签署或拒绝签署者，一律不得实施活检。每份同意书对应一次内镜检查取活检操作，复印无效。

二、患者基本信息

项目

内容

患者姓名

【患者姓名】

性别

□男□女

年龄

【】岁

住院号/门诊号

【】

科室

【】

既往过敏史

□无□有（说明：__________）

当前抗凝/抗血小板用药

□无□有（药品名称：________，末次服药时间：________）

拟行检查项目

□胃镜□结肠镜□支气管镜□其他：__________

拟活检部位

__________

检查预约日期与时间

【】年【】月【】日【】时

操作医师

【姓名】职称：【】

麻醉方式

□局部表面麻醉□镇静/镇痛（监护）□全身麻醉

三、为什么要取活检

内镜检查发现可疑病变是取活检的直接原因。活检是指用活检钳在内镜直视下钳取约1~3mm的黏膜组织，送病理科做显微镜检查，以明确病变性质。病理诊断是判断炎症、萎缩、肠化、早癌、恶性肿瘤等病变性质的金标准，直接决定后续治疗方案：良性病变可能仅需随访或内科治疗，癌前病变可能需内镜下切除，恶性肿瘤则需外科手术、放化疗或靶向治疗。

不取活检的后果是：病变性质不清，无法选择针对性治疗