食管支架置入知情同意书.docxVIP

食管支架置入知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

项目

内容

患者姓名

___________

性别

□男□女

年龄

___________

住院号/门诊号

___________

病历摘要

（主要症状、食管梗阻程度、影像学检查结论，如：进行性吞咽困难、CT示食管中段管腔狭窄约3mm）

拟施手术名称

食管支架置入术（经胃镜/经X线引导）

术前诊断

___________

手术日期

___________

二、病情说明与拟行操作

定向句：食管支架置入术不是根治性手术，而是以解除梗阻、恢复经口进食、提高生活质量为核心的姑息性治疗手段；其疗效直接取决于狭窄段定位是否准确、支架型号选择是否匹配，以及术后随访管理是否到位，三项缺一不可。

2.1为什么需要放置支架

您目前存在食管管腔狭窄或闭塞，主要表现包括：

?吞咽困难（无法进食固体食物，甚至流质饮食也困难）

?进食后呕吐、反流

?流涎增加、体重明显下降

?胸骨后疼痛或异物感

如果不解除梗阻，您将无法保证基本的营养摄入和水电解质平衡，且唾液与食物残渣长期滞留于梗阻上方，会反复引发吸入性肺炎，并可能加速病情恶化。

2.2支架置入的预期效果

食管支架置入术后能够达到以下目标：

1.立即恢复食管的通畅性，术后24~48小时即可恢复饮水及流质饮食

2.改善营养摄入途径，为后续抗肿瘤治疗（如放疗、化疗）提供营养支持

3