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脑室腹腔分流术知情同意书

一、患者基本信息与诊断确认

项目

内容

患者姓名

___________

性别

□男□女

年龄

___________岁

住院号

___________

科室

神经外科

术前诊断

（由经治医师填写，如：交通性脑积水、梗阻性脑积水、正常压力脑积水等）

拟行手术

脑室-腹腔分流术（VentriculoperitonealShunt,VPS）

手术日期

_________年月__日

经治医师

___________

麻醉方式

全身麻醉（气管插管）

手术者

___________

数据口径说明：以上信息由经治医师在术前根据病历记录填写，患者及家属核对确认。

二、疾病情况与手术目的说明

2.1当前诊断依据

结合患者病史、体征及影像学检查（头颅CT/MRI），目前考虑脑积水诊断明确。脑积水是指脑脊液在脑室系统内异常积聚，导致脑室扩大、颅内压增高，进而压迫脑组织。常见病因包括：颅内感染后粘连、颅内出血后吸收障碍、颅内肿瘤占位压迫、先天性导水管狭窄等。按梗阻部位可分为交通性脑积水（脑脊液循环通路通畅但吸收障碍）和梗阻性脑积水（循环通路受阻）。

2.2若不进行手术的后果

脑积水若不及时处理，可能出现以下后果：

?急性期：头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿，严重时可导致脑疝形成，危及生命。

?慢性期：智力减退、反应迟钝、步态不稳（行走时脚抬不起来，如磁铁粘地感）、大小