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水光针注射知情同意书

机构名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

主诊医师姓名：＿＿＿＿＿＿职称：＿＿＿＿＿＿执业证书编号：＿＿＿＿＿＿＿＿（尾号省略）

一、受术者基本信息

本同意书的全部医学判断建立在下表信息之上，信息不实或隐瞒既往史将直接导致风险评估失效，由受术者本人承担责任。

项目

填写内容

项目

填写内容

姓名

＿＿＿＿＿＿

性别

□男□女

年龄

＿＿＿＿岁

病历号

＿＿＿＿＿＿

联系电话

138******

职业

＿＿＿＿＿＿

皮肤诊断

□皮肤干燥□毛孔粗大□肤色暗沉□细纹□其他：＿＿＿＿

就诊日期

＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

过敏史

□无□有（药物/食物/护肤品：＿＿＿＿＿＿＿＿）

既往手术/注射史

□无□有（项目及时间：＿＿＿＿＿＿）

重大疾病史

□无□有（心脏病/高血压/糖尿病/自身免疫病/凝血异常/其他：＿＿＿＿）

长期用药史

□无□有（请在下列勾选）

面部单纯疱疹史

□无□有（近6个月发作次数：＿＿）

吸烟/饮酒

吸烟：□无□有（＿＿支/日）；饮酒：□无□有

长期用药勾选栏（若“有”请同时注明药名和末次服药时间）：□阿司匹林及抗凝药□维生素E及鱼油□维A酸类口服药□免疫抑制剂□中药（活血类）□抗痤疮药（异维A酸，具体药名：＿＿＿＿）

二、注射方案与操作流程

水光针（中胚层疗法）