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中药塌渍治疗知情同意书

一、患者基本信息

身份核对与过敏史确认是所有外治操作的第一道安全关口，必须在本栏信息复核无误后方可开始治疗；信息不符或过敏史不明确时，应暂停操作并联系主诊医师。

项目

内容

姓名

______________

性别

□男□女

年龄

______________

病历号／就诊号

______________

诊断

______________

拟施治部位

______________

既往过敏史

□无□有（具体药物／物品：______________）

是否曾对中药外敷、膏药过敏

□否□是（具体药物：______________）

联系电话

______________

紧急联系人及电话

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1.由执行护士逐项核对患者腕带信息与表格内容，两者一致方可进行治疗。

2.患者或家属必须如实告知过敏史、既往外敷中药史、皮肤病史及当前正在使用的全部药物；隐瞒上述信息可能导致可预防的不良反应发生。

3.曾对中药外敷、橡皮膏、胶布过敏者，应提前告知，由医师决定是否更换剂型或改用其他治疗。

二、治疗目的与适应症

中药塌渍不是泛泛的“外敷热敷”，而是一项有明确温度、时长、频次控制的热药湿敷治疗，疗效建立在规范操作之上。其作用机理是：以热力扩张局部毛细血管、开放皮肤屏障，促使药液中的有效成分经皮渗透，达到温经散寒、活血化瘀、祛风除