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心理咨询知情同意书

一、文书定位与签署要求

心理咨询知情同意书是心理咨询服务的法定前置文件，其功能在于保障来访者的知情权与自主决定权，明确咨询关系的边界与双方责任，同时为咨询机构提供规范的执业依据。来访者在签署本文件前，应当充分阅读并理解全部条款；如有疑问，有权在签署前向咨询师提出并获取解答。

签署时间节点：首次咨询正式开始前完成签署。未签署本文件的，咨询师不得开始任何形式的心理咨询服务（含线上视频咨询）。

签署主体：

?来访者本人年满18周岁的，由本人签署。

?来访者本人未满18周岁的，由法定监护人代为签署，同时要求来访者本人到场并口头确认知情。

?来访者本人因重大疾病、残疾等原因无法亲笔签名的，可由授权委托人持书面授权委托书代签，并在签名处注明关系。

本文件一式两份，来访者与咨询机构各执一份，具有同等效力。

二、服务提供方信息

机构名称：________（填写心理咨询机构全称）

统一社会信用代码：________

机构地址：________

联系电话：________（工作时间9:00—18:00）

咨询师姓名：________

职业资质：______（例：国家二级心理咨询师，证书编号：____；或中国心理学会注册系统注册心理师，注册号：______）

督导安排：咨询师定期接受专业督导（每月不少于1次）。督导过程中可能涉及案例讨论，督导内容在去除可识别身份信