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新生儿换血治疗知情同意书

一、病情告知与治疗必要性

1.1患儿基本情况

?患儿姓名：______（或住院号：______）

?性别：□男□女

?出生日期：____年月__日

?出生体重：______g目前体重：______g

?日龄：__天住院号：______

?入院诊断：________________________

1.2当前病情说明

患儿因患有以下疾病（请在相应项目打钩），达到新生儿换血疗法指征：

疾病诊断

关键指标（达到以下任一标准即考虑换血）

□新生儿溶血病（ABO/Rh血型不合）

血清总胆红素超过换血曲线阈值，或脐血血红蛋白120g/L伴水肿、肝脾大、心衰

□严重高胆红素血症（非溶血性）

足月儿血清总胆红素342μmol/L（20mg/dL），或早产儿按day-specific换血曲线达高危区

□败血症（合并黄疸）

血培养阳性或临床败血症表现，且换血指征明确

□严重红细胞增多症

静脉血红细胞压积0.65伴临床症状

□其他需要换血的疾病

具体说明：______________________

1.3换血疗法的目的

换血疗法是通过置换患儿血液，达到以下治疗目的：

1.快速降低血清胆红素水平，预防胆红素脑病（核黄疸）——胆红素进入脑组织后不可逆地损伤基底节和脑干核团，可导致听力丧失、智力低下、锥体外系运动障碍（手