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心脏起搏器植入术知情同意书

患者姓名：＿＿＿＿＿＿性别：□男□女年龄：＿＿＿＿

病案号：＿＿＿＿＿＿拟植入设备：□单腔起搏器□双腔起搏器□三腔起搏器（CRT）□植入型心律转复除颤器（ICD）

手术日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日手术医师：＿＿＿＿＿＿

一、疾病诊断说明

1.1您的诊断

经心电图、动态心电图、超声心动图等检查，您目前诊断为：

?主要诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

?伴随诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

?关键检查发现：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（如：最慢心率32次/分、最长停搏5.8秒、持续性三度房室传导阻滞）

1.2为什么要植入起搏器

心脏的正常跳动依赖于窦房结发出电脉冲，经传导系统下传至心室，使心脏规律收缩泵血。当这一系统发生不可逆故障时（如病态窦房结综合征、高度或三度房室传导阻滞），心率会显著减慢甚至长时间停搏，导致脑供血不足，出现晕厥、黑矇、乏力，严重时可发生猝死。

什么是起搏器：起搏器是一种植入体内的微型电子设备，由脉冲发生器（含电池和电路）和1~3根电极导线组成。它持续监测您的心律，在自身心率过低或停搏时立即发出微弱的电脉冲，刺激心肌收缩，保障心率不低于设定下限（通常为60次/分）。