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胸膜腔穿刺知情同意书

一、患者基本信息

以下信息用于身份核对与穿刺风险评估，任何一项隐瞒或填写不实都可能直接影响操作安全与效果，请逐项确认。

项目

内容

项目

内容

医院名称

________________

科室

________________

患者姓名

________

性别

□男□女

年龄

____岁

体重

____kg

门诊号/住院号

________

床号

________

联系电话

________

过敏史

□无□青霉素□利多卡因□其他：____________

主要诊断

______________________________

拟穿刺部位

第__肋间，______________线

凝血功能（近1周）

□正常□未查□异常：____________

抗凝/抗血小板药物使用

□无□华法林□利伐沙班□达比加群□阿司匹林□氯吡格雷□其他：____________

二、病情简介与穿刺目的

胸膜腔穿刺不是常规体检项目，而是基于明确临床问题的针对性操作；是否实施、何时实施，取决于积液是否存在及其量、病因是否明确、以及症状严重程度。

2.1病情简介（医师填写）

患者因「__________________________________」（主要症状，如胸闷、气促、胸痛、发热等）就诊，影像学检查（□