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新冠疫苗接种知情同意书

编号：＿＿＿＿＿＿＿＿（接种单位填写）

您好！依据《中华人民共和国疫苗管理法》《中华人民共和国传染病防治法》及国家卫生健康委员会《新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版）》相关规定，在接种新冠疫苗前，接种单位有义务向受种者或其监护人如实告知疫苗的品种、作用、接种程序、禁忌、不良反应、注意事项及异常反应补偿途径。受种者在充分理解上述内容、确认不存在接种禁忌后，本着知情、自愿的原则选择是否接种。

本告知书一式两份，一份由接种单位留存归档，一份交受种者妥善保管。请逐条阅读以下内容，如有任何疑问，可当场向接种医生提问。

一、接种者基本信息

疫苗接种档案的准确性直接决定后续剂次能否安全接种——以下信息由受种者本人或监护人如实填写，接种医生现场核对、签名确认。

项目

填写内容

提示

受种者姓名

＿＿＿＿＿＿

与身份证件完全一致

性别

□男□女

出生日期

＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

公历

身份证件类型及号码

□身份证□护照□其他：＿＿＿＿＿br号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

未成年人同时填写监护人身份证号

联系电话

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

填写可即时联系的手机号

现住址

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

详细到门牌号

紧急联系人及电话

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

接种留观期间如出现不适，工作人员据此联系

健康状况自报项目

受种者自报情况

医生核实记录

是否接种过新冠疫苗