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新生儿脑功能监测知情同意书

一、患儿基本信息

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患儿姓名

住院号/门诊号

性别

出生日期

出生胎龄（周）

出生体重（g）

目前日龄（天）

临床诊断

病房/床位号

监测开始日期

患儿监护人信息

项目

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项目

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监护人姓名

与患儿关系

身份证号

联系电话

常住地址

紧急联系人及电话

二、监测目的与预期获益

脑功能监测是新生儿重症监护中唯一能在床旁连续评估大脑电活动的手段，其价值在于把「看不见的脑状态」变成「可追踪的趋势曲线」，为临床决策提供时间窗口。

2.1为什么要做这项监测

新生儿尤其早产儿的神经系统损伤起病隐匿，惊厥发作常不典型——表现为呼吸暂停、口唇发绀、眼球偏斜、肢体踏车样动作或仅仅反应低下，肉眼观察极易漏诊。脑功能监测通过连续记录脑电信号，能够在体征出现之前捕捉到脑电图的异常发放，为干预赢得时间。

具体而言，监测可以帮助回答以下问题：

?患儿是否存在惊厥发作，发作频率和持续时间是多少，抗惊厥药物治疗是否有效。

?脑电背景活动是否成熟，与患儿当前胎龄是否相符，是否存在背景活动的抑制或不对称。

?脑缺血、低灌注等事件是否造成了可检测的脑电改变，恢复情况如何。

?镇静、镇痛药物对脑功能的影响程度，为调整用药剂量提供依据。

2.2预期获益

?早期发现亚临床惊厥：约60%~80%的新生儿惊厥仅有脑电异常而无临床发作，不做监