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支气管肺泡灌洗知情同意书

一、患者基本信息

以下信息用于唯一识别患者身份并关联全部医疗记录，必须逐项核对无误后再执行签署；任何一项与患者本人或病历不符，应当暂停签署流程并向主管医师核实。

项目

内容

项目

内容

姓名

张某某

性别

□男□女

年龄

____岁

住院号/门诊号

123456

床号

____床

科别

呼吸与危重症医学科

联系电话

138******

签署日期

__年月__日

二、诊断与灌洗目的

支气管肺泡灌洗（BAL）不是一项治疗性操作，其核心价值是获取肺泡表面衬液中的细胞、病原体与生化成分，为诊断提供直接证据。只有目的明确、且标本能够指导后续治疗决策时，实施BAL才有意义。结合患者当前病情，拟通过BAL解决以下一项或多项问题：

1.病原学诊断：对疑似肺部感染但痰培养阴性或无法留取合格痰标本者，采集灌洗液行细菌、真菌、分枝杆菌及病毒学检查，目标检出率较普通痰标本提高30%～50%（据临床统计估算）。

2.细胞学诊断：对疑似间质性肺病、肺泡出血、嗜酸粒细胞性肺炎、恶性肿瘤肺浸润者，获取肺泡巨噬细胞、淋巴细胞亚群及肿瘤细胞学证据。

3.确定为其他病因：排除肺泡蛋白沉积症、尘肺、药物性肺损伤等特殊病因。

4.治疗性灌洗（备选）：针对肺泡蛋白沉积症，可行单侧肺分段灌洗以清除富磷脂蛋白样物质；该用途需另行专门方案，不在本同意书内自动覆盖。

以下信息必须由主管医