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脂肪填充术知情同意书

一、术前告知与理解确认

1.1手术定义与性质

脂肪填充术（又称自体脂肪移植术），是指通过负压吸引的方法从患者自体特定部位（通常为大腿内侧、腹部、臀部等）抽取适量脂肪组织，经纯化处理后，注射至需要填充的部位，以达到修复凹陷、改善轮廓、纠正容积不足等目的的手术。

本院拟施行的脂肪填充术属于医疗美容整形手术，其效果既受医生技术影响，也受患者自身脂肪活性、吸收率、体质差异及术后护理等因素制约。

1.2患者基本信息确认

?患者姓名：\\\\\\\\\\

?性别：\\\\\_

?年龄：\\\\\_

?病案号：\\\\\\\\\\

?联系电话：\\\\\\\\\\

?手术日期：\\\\\\年\\\\月\\\\日

1.3拟实施手术名称

?面部脂肪填充术（具体部位：\\\\\\\\\\）

?乳房脂肪填充术

?臀部脂肪填充术

?其他：\\\\\\\\\\

1.4麻醉方式

?局部麻醉（含肿胀麻醉）

?静脉镇静麻醉

?全身麻醉

具体麻醉方式由麻醉医师根据手术范围、患者身体状况及术前评估结果最终确定，并在麻醉知情同意书中另行告知。

1.5手术预期目的

本次手术旨在通过自体脂肪移植实现以下一项或多项改善：

?修复面部软组织凹陷（如颞部、苹果肌、面颊、法令纹、泪沟等）

?改善面部轮廓流畅度与对称性

?增大或重塑乳房、臀部容积与形态

?改善皮肤质地