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终止妊娠知情同意书

一、引言：本文件的性质与法律效力

本终止妊娠知情同意书（以下简称本同意书）是女性在自主决定终止妊娠前，由医疗机构依法履行告知义务、受术者充分知情后自愿作出选择的法定书面凭证。本同意书受《中华人民共和国妇女权益保障法》《中华人民共和国母婴保健法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》等法律法规约束，签署后将随病历归档，具有法律效力。本同意书的签署必须遵循自愿、知情、保密三项原则——受术者有权在签署前及手术开始前任何时点撤回同意，任何强迫、诱导或代为签批行为均属违法违规。

二、受术者基本信息及核查

2.1基本信息登记

项目

填写内容

备注

姓名

张某某

须与身份证件完全一致

出生日期

19XX年X月X日

——

身份证件类型及号码

居民身份证/138******

残缺号码须现场核验

联系电话

138******

须为本人可接通号码

紧急联系人（姓名/关系/电话）

李某某/配偶/138******

须与受术者关系真实

现居住地

X省X市X区X路X号

详细到门牌号

孕次/产次

G2P1

指妊娠次数/分娩次数

末次月经日期

20XX年X月X日

用于推算孕周

2.2身份与知情能力核查

核查项目如下，任一项目不通过则不得进入签字环节：

核查项

通过标准

本人持有效身份证件到场

人证比对一致；证件在有效期内

受术者意