2026年度慢性病随访服务工作计划暨实施方案_1.docxVIP

2026年度慢性病随访服务工作计划暨实施方案

一、工作目标

（一）总体目标

2026年度慢性病随访服务以“早发现、早干预、早管理、降低慢性病发病率、致残率、死亡率”为核心导向，全面覆盖辖区内常住居民中已确诊的高血压、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中后遗症、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、恶性肿瘤等6类重点慢性病患者，实现规范化管理率≥90%，规范随访率≥85%，患者血压控制率≥70%，2型糖尿病患者血糖控制率≥65%，COPD患者急性加重次数年人均≤1次，脑卒中患者康复干预覆盖率≥80%，慢性病患者核心知识知晓率≥80%，全年因慢性病导致的过早死亡率较2025年下降1个百分点。

（二）阶段目标

1.第一季度（1-3月）：完成2025年度慢性病管理台账梳理更新，辖区慢性病患者底数摸排准确率达100%；完成所有基层医疗卫生机构随访人员年度培训，考核通过率100%；制定各级机构随访责任清单，一季度末重点慢性病患者建档率达100%，首季度随访完成率≥25%。

2.第二季度（4-6月）：重点推进慢性病合并症筛查，完成高血压患者糖尿病筛查率≥80%，糖尿病患者心脑血管并发症筛查率≥70%，COPD患者肺功能复查率≥60%；累计随访完成率≥55%，患者用药依从性较一季度提升10%。

3.第三季度（7-9月）：针对随访发现的控制不达标、并发症高风险患者开展集中干预，高风险患者专案管