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自费耗材使用知情同意书

一、文书目的与适用范围

本同意书用于规范医疗机构在诊疗过程中使用基本医疗保险不予支付或部分支付的医用耗材（以下简称自费耗材）时，向患者及其家属履行告知义务并取得书面同意的全过程。与医保目录内耗材相比，自费耗材在费用承担主体、价格浮动机制、医保报销路径上存在本质差异——医保耗材费用由医保基金与个人按比例分担，而自费耗材费用全额由患者承担，且价格受市场调节，同一产品在不同渠道可能存在价差。因此，凡涉及自费耗材的使用，必须事先取得患者或其法定代理人的书面知情同意；未取得同意不得使用。

本同意书适用于以下场景（包含但不限于）：

?门急诊诊疗中拟使用自费耗材的；

?住院期间因病情需要新增使用自费耗材（含原定方案以外的追加耗材）的；

?手术中预计使用自费耗材，术前已告知并签署本同意书，但术中因实际情况需更换为其他自费耗材品种或型号的（需补充告知并记录）；

?医保目录内耗材因缺货、患者个体差异或病情特殊需要，改用自费耗材替代的。

下列情形不属于本同意书适用范围，按相应规定另行办理：

?医疗急救中为抢救生命而必须立即使用的自费耗材，可先行使用，但须在抢救结束后24小时内补办告知与追认手续（由主诊医师向患者或其法定代理人说明，无法取得书面签字时须有两名以上医护人员签字证明并记录在病历）；

?患者明确拒绝使用自费耗材且不影响紧急救治的，医疗机构不得强行使用，应在