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自体输血知情同意书

一、总则说明

自体输血是指采集患者自身血液或血液成分，经适当保存或处理后，在后续治疗需要时回输给患者本人的输血方式。相较于异体输血，自体输血可避免同种异体免疫反应和输血相关传染病传播风险，同时有利于节约血资源。

本院依据《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》等法律法规及卫生行政部门相关管理规定，在实施自体输血前，须由经治医师向患者或其法定代理人/授权委托人充分告知自体输血的相关事宜，并由监护人或患者本人签署知情同意书。

本同意书适用于在本院接受自体输血治疗的所有患者（含门诊、住院及日间手术患者）。患者应在充分理解告知内容的基础上，自愿作出选择并签字确认。

二、患者基本情况

项目

内容

患者姓名

性别

年龄

住院号/门诊号

诊断

预定手术名称

预计手术日期

经治医师

科室

用血评估结论：患者目前血液检查结果（HGB、HCT、PLT、凝血功能等）及身体状况

（□符合□不符合）贮存式/稀释式/回收式自体输血条件。经评估，患者预计术中出血量为________mL，拟实施自体输血方式见本同意书第三部分。

三、自体输血方式的告知与选择

根据患者身体状况、预定手术类型、预计出血量及血液保存条件，可供选择的自体输血方式如下：