原创力文档病情变化记录闭环书写规范
CONTENTS
01
02
03
04
闭环书写规范
处置与观察
汇报与告知
案例与自查
闭环书写规范
明确发现要素
明确发现要素
发现时间精确到分钟记录具体时刻确保变化可追溯
发现人须明确记录注明医师护士家属或患者本人
发现方式详细说明查房报告监护报警或患者主诉
症状变化详记录解释内容：新发症状、原有症状加重或性质改变须写明
体征指标须客观解释内容：生命体征、查体阳性体征及检验指标异常如实记录
禁用笼统模糊表述解释内容：不得仅写“病情变化”“病情加重”等笼统表述
记录变化表现
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02
03
分析变化原因解释内容：结合病史症状检查分析病
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