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脑血管介入栓塞知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

患者姓名

______________

性别

□男□女

年龄

______岁

住院号/门诊号

______________

科室

______________

床号

______________

初步诊断

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二、疾病简要说明

经影像学检查（□CTA□MRA□DSA□其他：__________），您被诊断患有下列脑血管疾病：

□颅内动脉瘤：脑血管壁局部薄弱形成的异常膨出，形似血管壁上的气球。动脉瘤壁较正常血管壁薄弱，存在破裂出血风险。首次破裂出血的病死率约30%~40%（据国内外多项流行病学研究），未治疗者破裂后6个月内再出血率约为50%，再出血病死率更高（据《中国颅内破裂动脉瘤诊疗指南2021》）。

□脑动静脉畸形（AVM）：脑动脉与静脉之间缺乏正常毛细血管网而直接相通，形成异常血管团。畸形血管团可能破裂出血（年出血率约2%~4%，已破裂者再次出血风险更高），也可能引起癫痫、头痛或神经功能障碍。

□硬脑膜动静脉瘘（DAVF）：硬脑膜上的动静脉之间异常直接沟通。可能引起搏动性耳鸣、头痛、视力下降，严重时导致静脉高压性脑出血或脑梗死。

□颈动脉海绵窦瘘（CCF）：颈内动脉与海绵窦之间异常交通。可引起眼球突出、结膜充血水肿、视力下降、头痛及颅内杂音。

□颅内富血