脾切除术知情同意书.docx

脾切除术知情同意书

患者姓名：_____________

性别：_____________

年龄：_____________

住院号：_____________

科室：_____________

床号：_____________

病情说明及手术指征

您（或您的被监护人）目前被诊断为：______________（如：脾破裂、遗传性球形红细胞增多症、ITP难治性、脾功能亢进、脾肿瘤等）。该疾病可能导致以下危害：脾破裂可致腹腔内大出血、失血性休克，危及生命；血液系统疾病可致贫血、出血、反复感染、门静脉高压等。经充分评估，目前保守治疗无效或效果不佳，有明确的手术指征，拟行脾切除术。

手术目的

切除病